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医务社会个案工作
作者:admin        日期:2011年03月17日

 医务个案工作是指在坚持社会工作的价值伦理的基础上,充分运用社会个案工作的专业知识与技巧,协助服务对象寻找问题所在,帮助其克服困难从而恢复其基本功能的专业服务活动。医务个案工作的要旨和重点在于了解患者与家属和疾病相关之各种社会、经济、家庭、情绪等问题,透过会谈方式,收集资料,予以综合分析,找出问题之症结,建立社会心理诊断,再针对问题予以处置。
    一、医务个案工作的过程
    医务个案工作的过程与社会个案工作的过程或社会工作一般介入模式的流程相类同,只是其中的内容有所不同而己。在此择其要点分别予以介绍。
    (一)与案主接触前的准备工作
     1、通过阅读医学书籍及向有关医护人员咨询来了解所必需的医疗知识。
     2、从医院所在地区的地理位置、人口特点、服务结构、居民医疗需要、有关社会资源的分布、社区中影响卫生健康的因素等多个方面着手来认识社区。
     3、熟悉医疗保险条例、社会救助条例、社会保障条例、劳动保险法等法律、法规,了解有关政策及规定。
     4、学习和掌握心理学和社会学理论概念来帮助了解服务对象的行为、感觉和需要。
     5、发展自我警觉,时刻敏锐地觉察自己对服务对象的感觉以及可能有的任何偏见、偏差及刻板印象。
    (二)在遇到案主系统之前
    1、阅读病历。由病历中先了解病人的基本资料,如姓名、年龄、病床号、地址等,住院记录中可查出病人主诉、过去病史、目前病况、诊断、治疗计划等。
    2、与转介来源会谈。问明转介原因,及转介人对案主的了解、评估,转介人对案主的告知,并与医护人员沟通,了解疾病的治疗情形、进度及限制与预后。
    3、高危险的个案筛选。对于特别有危险的病人,或预期其可能会有与疾病相关的社会心理危机或问题,通过一定的方式和途径筛选出来,主动探视、关心和给与协助。
    “高危险筛选”指标可以自行根据各个机构的性质及可以运用的资源来制定,参考指标如下:
    (1)以人口群为指标:
    ①无亲友及固定住址的老人。②无亲友且无法提供适当信息的病人。③由护理机构转来的病人。④无自我照顾能力又缺乏适当的社会经济支持者。⑤多次住院病人。⑥亲友重病无力协助的病人。
    (2)以健康问题为指标:①意外事件受害者。②受虐儿童。③早产儿或先天畸型。④严重疾病者,如晚期癌症、心脏手术、中风、截肢、晚期肾脏病、烧烫伤、导致失明的疾病等。⑤精神疾病,如有自杀或暴力倾向者。⑥被强暴者。⑦其他暴力的受害者。
    (三)与案主会谈
    1、自我介绍。介绍工作员的角色、工作内容、自己的姓名称呼等,慰问卡及简介单是可利用的有效工具。
    2、会谈场所的选择。注重物理环境与位置,会谈可能在病床边、会客室,但最好仍是在特殊设计的社会工作会谈室,减少干扰、便利性以及安全舒适等都是需要考虑的因素。
    3、接案会谈内容。工作员除了关心、同理、建立关系、表明协助意愿以外,还应该收集下列有关资料:
    (1)问明转介者转介的原因和基本资料。
    (2)病患及诊病经过。
    (3)病人及家属对该疾病的认识与态度。
    (4)病人的家庭背景、家庭结构、互动关系、经济和资源体系。
    (5)病人和家庭目前所遭遇的问题及成因、该问题对病人和家庭的影响情形。
    (6)病人和家庭为解决该问题,曾经尝试使用的方法及其效果。
    (7)未来计划使用的方法及其主要执行者。
    (8)对社会工作者及其单位的期待和要求。
    在会谈过程中,尊敬、温暖与关怀的表达,音调的控制,面部表情,肢体语言的运用与掌握,澄清、反映、面质等技巧,都需要社会工作者的熟练运用。
    (四)目前问题的评估
    1、列出问题。由工作员与案主一起列出问题,这些问题是案主认知的、了解的和认同的,工作员需要以商量的语气来详述问题和协商处理问题。
    2、排定轻重缓急和优先次序。这时候需要考虑案主最注意的问题是什么?最忧虑的是什么?最急需处理的标的问题是什么?
    3、社会心理诊断。包括:
    ①案主家庭历史和结构、经济状况、家庭动力关系以及问题的评估。
    ②案主改善困境的动机、解决问题的能力和可以运用的资源状况。
    ③病人的社会角色、病人角色的适应、病人的人际关系、病人的情绪反应、能协助案主解决问题的资源等状况的诊断。
    (五)订立服务协议(合约)
    所谓服务协议(和约)是工作员与案主对于标的问题、目标、处置的策略,以及个人的角色、任务有一个共同的认定后形成文本。通常服务协议(合约)的内容主要有:
    (1)标的问题(不超过3个)。
    (2)特定的案主目标。
    (3)案主的一般任务。
    (4)参与者的一般任务。
    (5)介入的期限。
    (6)会谈的时间安排。
    (7)预期的介入。
    (8)其他参与介入的人或团体。
    (六)介入
    1、介入常用的技巧:同理、支持、澄清、面质、资源运用。
    2、介入的原则:
    (1)避免抽象,具体而专注在特殊的行为上将会更有效。
    (2)避免与医生或家中任何一个人结盟而失去客观中立的地位。
    (3)避免一般和深奥哲理的争论。
    (4)重视现在,淡化过去事件。
    (5)避免冲突的尖锐化。
    (6)要有弹性和灵活性。
    (七)转介和结案
    1、结束期的三大任务
    (1)探讨结束的感觉。
    (2)重新回顾和确认已经获取的成就。
    (3)指出未来的方向。
    2、结案
    结案前应该与案主讨论,对他/她的情形加以评估,使其有心理准备,并允许必要时重新开案协助。结案时还要在记录中记下结案日、结案情形、案主的反应、未来还需努力的地方等等。通常,结案的条件主要如下:病人主要问题已经获得解决;问题的处理暂告一个段落,病人及其家属显然已有能力可以自行解决问题;
    所剩下的问题非属单位服务范围,应由其他机构提供帮助,且已安排妥当者;除此之外的其他情况可以结束服务时。

    二、医务社会个案工作流程    
    医务个案工作的过程也符合一般介入模式所描述的过程,基本上也是从转案/接案开始到结案或跟进服务结束,图二十七所绘制的医务社会个案工作流程图在突出个案工作流程的共同性之外,也让我们对医务个案工作流程的特殊性和工作侧重点有一个大致的认识。
    图二十七  医务个案工作流程图(秦燕,1996)


    三、个案记录和医务社会工作问题归类及介入归类
    (一)个案记录
    1、记录的目的
    个案记录的目的主要体现在以下几个方面:作为社会工作服务的资料;作为评估社会工作服务效果的依据;保护个案介入过程的关系人;作为转案、照会和个案讨论的依据;作为督导的依据;作为机构评估服务功能、成效及制定政策的参考。
    2、个案记录的主要形式
    (1)过程式记录。经常被用于个案研讨和督导时使用。记录的主要内容有:
    ①基本资料,如案主资料、会谈时间、参与人员、第几次会谈。
    ②会谈的内容。
    ③描述双方任何口语与口语行为。
    ④会谈者的感受与反应。
    ⑤对会谈的内容、会谈者的观察和分析性思考
    ⑥诊断性摘要。
    ⑦下次服务计划。
    (2)问题取向式记录。这是在个案工作中最为常用一种记录方式,简称为SOAP记录。其中,S(subjective)表示主观因素;O(objective)表示客观因素;A(assessment)表示诊断与评估;P(plan)表示计划。
    (3)摘要式记录。常用于结案和转案。这是通过明确的大纲与标题,将收集来的资料和对案主问题的探索、分析及服务概况予以记载的方式。
    3、个案工作记录的填写和处理
    通常情况下,个案工作记录要填写以下一些内容:
    (1)案主基本资料,包括病患的姓名、病历号、出生年月日、性别、身份和病床号。
    (2)根据接案会谈情况,填写以下内容:
    开案日期;转介来源与原因;住址及联络方式;问题及评估;家庭及经济状况(包括家庭历史、亲缘关系、家庭结构、互动关系、支持系统、经济收入水平等);介入计划(就初步接案后的评估,订定短期介入计划);病情资料(包括住院和出院日期、科别、病房号、诊断、医护人员以及随着治疗进程而与医护人员不断沟通后得知的治疗计划及预后)。
    (3)社会个案工作记录第一联应于接案后三天内夹于病历内,放在医师记录与检验报告资料之间。
    (4)负责的工作员应继续就病人的问题,以会谈或病房探视、电话、信件或家庭探访等方式予以协助;协助期间,应就重要资料、问题处理进度,在病历及本组个案记录中随时记录,并与医护人员密切联系。
    (5)结案前应与案主讨论,对其情形加以评估,使其有心理准备,必要时重开案协助。并在记录中记下结案日,问题栏内结案情形按实填写。
    (6)将个案相关文件资料以贴纸贴好,和其他记录放在一起存档。
     (7)结案后,个案记录应该依病历号次序,存入本组记录挡案专柜。
    为了方便个案记录,国外和香港、台湾的大多数社会工作机构都备有已经设计好的社会工作个案记录表以供填写。表十一是一份样本,仅供国内的医务社会工作者和相关人员参考
    表十一   社会工作个案记录(秦燕,1996)
     (二)医务社会工作问题归类    
    对于医务社会工作而言,在实务的过程中大致会遇到如下几大类相关的问题:
    1、医疗适应问题,包括:
    (1)抱怨医疗处置失当。(2)要求特定治疗。(3)拒绝医疗。(4)无法适应疾病症状。(5)无法适应治疗或检查产生的副作用(6)不恰当的医疗期待。(7)对疾病治疗的不了解。
    2、入院和出院问题,包括:(1)认为病情未愈,不宜出院、转院,或者认为住在本院是应得权益而拒绝出、转院。(2)无法处理出院后的照顾。(3)对其他医疗设施不满,不愿转出。(4)门诊追踪困难。(5)对出院后的病况不安。(6)要求转往特定医院。(7)需要人力工具协助。(8)无处可去,待安置。(9)家人或亲友拒绝照顾。(10)纠纷未和解,或私人事务不愿出院。(11)住院安排问题。(12)不辞而别,自动出院。
    3、伤残复健问题,包括:(1)无法接受伤残。(2)不了解伤残复健。(3)拒绝复健。(4)需要复健用具。(5)需要复健计划。(6)需要人力协助。(7)需要技艺(职能)训练。(8)残障鉴定。
    4、适应问题,包括:(1)对医院设备不满。(2)与医护人员关系不良。(3)与病友关系不良。(4)抱怨其他服务人员。(5)对治疗环境焦虑。(6)缺乏负责照顾的关键家属(包括:家属不愿照顾、无法照顾或无家属照顾)。(7)无法接受院方规定。
    5、家庭问题,包括:(1)婚姻问题。(2)两代间冲突。(3)手足失和。(4)家庭关系冷淡。(5)家庭缺乏支持系统。(6)家人关系病态联合、家庭成员无法独立发展。(7)关键人物死亡或伤残,家庭濒临解组。(8)遭遇重大意外(如火、 风、水、赈灾)。(9)子女教养问题。
    6、经济问题,包括:(1)医疗费用问题。(2)家庭生活费问题。(3)丧葬费问题。(4)看护费问题。(5)购买伤残器械和用具费用问题。(6)住宿费问题。(7)其他经济需求。(8)对收费有疑问。
    7、情绪问题,包括因疾病、治疗、个人生活事件、医疗团队、病友关系等多种因素引起的情绪困扰,以及行为问题和精神疾病或器质性脑部疾病。      
    8、安置问题,包括(1)无负责照顾的关键家属(含家属不愿或无法照顾)。(2)居家设备不适当。(3)不宜返家,需暂时机构收容。(4)需长久性机构收容(5)暂时性家人安置问题。(6)长久性家人安置问题(寻求收养家庭)。
    9、高危机案例筛检。
    10、其他相关问题。
    (二)医务社会工作介入服务分类
    1、协助病情或医疗的了解与适应,包括:(1)协助病人了解及鼓励接受病情和医疗。(2)治疗计划安排。(3)伤残咨询。
    2、出入院安置计划,包括:(1)居家照顾安排。(2)出院、转院安排联系暂时性安置、长久性收容。(3)住院安排联系。
    3、适应医院环境和规定,包括:(1)协助利用有关设备及资源。(2)澄清收费疑问。(3)协助了解医院相关规定。
    4、家庭关系包括夫妻关系、亲子关系、其它亲属关系建立和改善的咨询。
    5、经济扶助,包括申请社会救助、慈善基金、困难补助、减免医疗费用和住院费用;帮助申请医疗保险基金;申请义务看护;请求义珍;组织募捐活动,等等。
    6、转介及资源运用,包括(1)转介人力资源运用:义工、病友、宗教人士、护士、营养师。(2)转介财力资源:医药费辅助、伤残用具辅助、丧葬费辅助、生活费辅助、交通费辅助。(3)转介相关单位及机构。(4)器材资源运用。(5)咨询资源运用(法律顾问、保险等)。
    7、情绪辅导、行为矫正。
    8、协调医疗关系,包括病患、家属与医疗团队及医疗团队之间的关系。
    9、其他,包括诊断评估问题、关心探访、院际合作,等等。

  摘自范明林编著《社会工作实务(下)》(上海市社会工作者资格考核培训试用教材,内部资料)

 
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